■ご利用いただいた日時
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時頃  ※リストから選択してください。

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■ご利用いただいた店舗
岡山珈琲館PLUS 駅前24店 大野辻店 岡山南店 シンフォニーホール店   ※リストから選択してください。

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■お客様の性別と年齢
女性　男性 　　年齢 0〜12歳 13〜18歳 19〜22歳 23〜30歳 31〜40歳 41〜50歳 51〜60歳 61〜70歳 71歳以上   ※リストから選択してください。

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■ご来店頻度
初めて ほぼ毎日 週２〜４回程度 週１回程度 月２回程度 月１回程度 ２〜３ヶ月に1回程度 半年に１回程度 １年に１回程度 久しぶりに来店   ※リストから選択してください。

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■ご注文いただいたメニュー

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■お店の雰囲気について　（5段階評価）  ※該当する評価を選択してください。
満足 やや満足 普通 やや不満 不満

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■従業員の接客について　（5段階評価）  ※該当する評価を選択してください。
満足 やや満足 普通 やや不満 不満

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■商品の提供時間について　（5段階評価）  ※該当する評価を選択してください。
満足 やや満足 普通 やや不満 不満

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■商品の味について　（5段階評価）  ※該当する評価を選択してください。
満足 やや満足 普通 やや不満 不満

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■商品の量について　（5段階評価）  ※該当する評価を選択してください。
満足 やや満足 普通 やや不満 不満

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■商品の見た目について　（5段階評価）  ※該当する評価を選択してください。
満足 やや満足 普通 やや不満 不満

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■商品の価格について　（5段階評価）  ※該当する評価を選択してください。
満足 やや満足 普通 やや不満 不満

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■お気づきの点・ご意見/ご感想など　（自由記述）
食べてみたいメニューやお店に置いてほしい雑誌など、何でもお気軽にお書きください。

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■お客様のお名前(またはニックネーム)・メールアドレス
（プリペイドカード当選の際、連絡先として使用します。また、必要に応じてご連絡をさせていただく場合がございます。）
お名前またはニックネーム：
メールアドレス：

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